Процессуально-ориентированная психология и психотерапия

Елена Романченко. Психофизиология травмы, методология и ограничения Процессуальной терапии при работе с ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство).

Елена Романченко. Психофизиология травмы, методология и ограничения Процессуальной терапии при работе с ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство).

1.     Психофизиология травмы, специфика защит при ПТСР.

Травматическим можно назвать экстремальный опыт, воспринимаемый организмом как угроза жизни. Рептилийный мозг, отвечающий за базовую безопасность, запускает автоматический отклик на угрозу, который представляет собой систему реакций, охватывающую как психику, так и тело.

Если ни сопротивление, ни побег не возможны, включается примитивный защитный механизм - иммобилизация: внешне - это ступор, но внутри остается огромное количество неразряженной энергии, которая воспринимается неокортексом как небезопасная. Способ, которым организм вынужден с ней справляться – диссоциация.

Переживание становится прерывистым. Процесс воображения может быть отделен от аффекта, аффект и образ - от осознанного знания, сознание от тела. Диссоциация сопряжена с активной атакой одной части психики на другую, словно нормальные интегративные ее тенденции насильственным образом перекрываются, внутренний мир заполняется агрессией, которая становится источником для поддержания диссоциативных процессов в дальнейшем. Именно аутоагрессивная природа диссоциации приводит к множеству симптомов на соматическом уровне, самовредительству и аутоимунным заболеваниям. В результате диссоциации части личности остаются маргинальными, т.е. сознание принимает только часть личности и испытывает страх встретиться с другими частями.

Важно понимать, что травматическая диссоциация архаичнее и глубже, чем диссоциация, сопутствующая невротическому конфликту, при котором, несмотря на поднимающаяся тревогу, вытесненный материал «хранится» внутри структуры личности, и может быть интегрирован эго в целостный нарратив. При ПТСР отторгнутый материал не имеет психической репрезентации, нет дифференциации, и он переводится или на соматический уровень или в дискретные психические фрагменты, между которыми простраиваются защитные барьеры. Этот материал старательно подавляется, а объединение противоположностей становится самым пугающим из всех возможных вариантов.

Работа с центральным защитным механизмом (диссоциацией) – особенность терапии ПТСР. Ядро травматического опыта также включает гипервозбуждение, сжатие, беспомощность и флэшбэки.

На уровне психики травматический опыт сопровождается переживанием чувства ужаса, полной беспомощности, потери контроля и деперсонализацией. На уровне физиологии энергия продолжает удерживаться в теле, способствуя формированию ПТСР, психика не может выйти из травматических эмоций, но и не переживает их, либо попадая в диссоциацию, либо реагируя аффектом. Заметим, что все названные процессы регулируются автономной нервной системой, которая не подчиняется произвольному контролю.

В момент травматизации через каналы восприятия информация о запахах, образах, телесных ощущениях запечатлевается в разных отделах головного мозга (в таламусе, гипоталамусе, гипофизе, ретикулярной формации); также при ПТСР происходят изменения в лимбической системе (миндалевидное тело, гиппокамп). При этом время застывает и «становится равным нулю», а травматическое событие в психике и теле не завершается, то триггером (спусковым механизмом) травматической реакции при ПТСР может явиться появление запаха, сопровождавшего травматическое событие, позы тела, образа, напоминающего обстановку или личность агрессора. Человек теряет контакт с реальностью, и, проваливаясь в воронку травмы, начинает вести себя так, словно травматизация происходит в реальном времени.

Важным фактором в момент травмы может стать убегание сознания в безопасный «параллельный мир», т.е. в измененные состояния (ИСС), что связано с отключением системы самозащиты из эго функций, и бесполезностью действий в реальном мире.

2.     Травма языком процессуальной работы. Ограничения и риски при работе с ПТСР в процессуальной терапии (ПТ): что важно привнести в технологию работы, как и почему?

Давайте посмотрим на травму с точки зрения карты процессуальной работы. Все основные симптомы ПТСР, описанные выше, свидетельствуют о сильной захваченности первичной идентичности энергией вторичного процесса, а также потерей осознанности и связи с метапозицией и метакоммуникатором. Т.е., при травме нет внутреннего пространства, не захваченного процессом и Критиком, из которого можно наблюдать за внутренними переживаниями, связанными с травматический опытом, осознавать их, не попадая при этом в аффект или диссоциию.

Поэтому контакт терапевта с клиентом, его обратная связь клиенту и все реакции на него, а также способы взаимодействия должны поддерживать развитие Метапозиции в клиенте. В работе с травмами является абсолютно необходимым полное удерживание осознанности и метапозиции – той части нас, которая способна сочувственно и беспристрастно наблюдать происходящее, не будучи им захваченным и не вовлекаясь в него эмоционально, интеллектуально, энергетически и физически. Метакоммуникатор помогает клиенту налаживать отношения и вести переговоры между разными частями, не отождествляясь ни с кем. Осознанность подразумевает целостность, т.е., интеграцию телесных, эмоциональных процессов и мышления. А также внимание к процессам, происходящим на всех уровнях сознания, и полное присутствие в своих переживаниях, чтобы это ни было: мысли, образы, воспоминания, дыхание, ощущения в теле, звуки и запахи, вкус, настроения и чувства, а также качества опыта переживаний в целом. Наблюдение и понимание движений тела так же требуют осознанности: многие наши телесные реакции стали бессознательными, и нам требуется сфокусироваться и не торопиться, чтобы заметить их.

Т.о., одна из задач при работе с травмой - не быть захваченными недифференцированными энергиями и переживаниями.

Что же можно отнести ко вторичному процессу в ситуации ПТСР?

ü ощущение базовой безопасности, заземление, центрирование, ощущение границ, связи с собой, другими людьми, событиями, процессами в жизни, возможность переживать глубокие чувства без диссоциации, ощущение своего ядра и ядерной идентичности.

ü доступ к чувствам, остановленным иммобилизацией: страху и агрессии, которые необходимо помочь клиенту переживать с расширением, а не сжатием, без выхода в диссоциацию.

ü части переживания, содержащие чувства уязвимости и незащищенности. Т.к. психика травмированных людей не в состоянии вынести риска повторной травматизации, то система самосохранения активно атакует объекты, и эти переживания опознаются как "чужеродные" или "опасные".

ü при травмах есть склонность фиксировать свое внимание на негативных переживаниях, ощущениях и событиях, поэтому фокусировка на ресурсах, на опыте удовольствия и защиты также является вторичным процессом.

Энергия травмы может быть проявлена через компульсивное, саморазрушающее поведение, измененные состояния сознания, зависимости, фигуры во снах, кошмары. Исследование и работа с этими процессами на сновидческом уровне может помочь получить доступ к энергии вторичных процессов травмы.

Край при ПТСР также имеет свои особенности. На границе между первичным и вторичным процессом мы будем наблюдать крайне ригидные краевые фигуры, реагирующие на любые воздействия как на угрозу жизни. При подходе к краю поднимается огромное количество недифференцированной энергии. Психика захватывается экстремальными состояниями сознания, гипервозбуждением, паническими атаками, деперсонализацией, потерей связи с реальностью. Также на краю можно попасть в замороженность, диссоциацию или травматическую соматизацию. При этом теряется связь с другими людьми и миром. За всем этим может стоять краевая фигура, которая таким способом хочет защитить человека, удерживая психику в дезинтеграция всеми силами. Этого нет при невротических механизмах.

Поэтому интервенции при работе с ПТСР должны быть очень продуманными: нервная система и системы организма могут принимать только ограниченный уровень стимуляции и одновременно сохранять осознанность и контроль. Еще раз обращаю внимание, что, т.к. травматические реакции запускаются автономной нервной системой, то они автоматические, затопляющие и не могут контролироваться неокортексом. Травматический опыт затягивает в травматический транс, ужас и травматическую воронку.

Следовательно, опасно работать с ПТСР, игнорируя следующие факторы:

Хроническое гипервозбуждение и бдительность, которые даже при незначительных интервенциях могут приводить к переполнению и паническим атакам.

Внедрение (флэшбэки), которые, с одной стороны, являются спонтанной попыткой психики завершить (интегрировать) травматический опыт, с другой, погружают организм в ретравматизацию, удерживая психику в травме.

Поэтому часть процессов, которые мы будем разворачивать при работе с травмами, если просто следовать за сигналами в разных каналах и предлагать клиенту усиливать переживания, будут деструктивными, могут привести к еще большей дезинтеграции, диссоциации, иммобилизации или взрыву.

Двигаясь к интеграции, фокус на ресурсах является важным компонентом при работе с травмой. Нам необходимо в работе соблюдать баланс между травмой и ресурсами. Чтобы нервная система не попала снова в состояние гипервозбуждения, важно двигаться медленно и с максимальной осознанностью, начиная с ресурсов и сохраняя баланс между ресурсами и травмой, чтобы участки мозга, участвующие в процессе, могли интегрировать и обрабатывать все чувства, соприкасаясь только с тем количеством материала, который клиент может освоить, регулируя уровень возбуждения нервной системы.

Опыт не должен приводить к диссоциации и ретравматизации. Это позволяет клиенту медленно освобождаться от «замороженной» энергии, что часто сопровождается сигналами тела и поведением «бороться или бежать» или такими физическими проявлениями, как легкая дрожь, перепады от жара к холоду. Необходимо довести до конца эти незавершенные реакции, что поможет организму выйти из состояния иммобилизации и травма начнет исцеляться.

Важно соединиться с теми ресурсами внутри и снаружи, которые помогли клиенту выжить и пройти через травму, используя работу на всех трех уровнях (консенсусном, сновидческом и сущностном).

Регрессия, катарсис, отреагирование действием или определённые формы поведения - явные индикаторы эмоций, с которыми не удалось совладать. В эмоции нужно входить шаг за шагом, постепенно и справляться с ними, придавая им все больше и больше осознанности.

Т.к. при травматическом опыте очень сильная поляризация, и психика захвачена одним из полюсов, то следуя за процессами клиента и разворачивая их в ПТ, важно осознавать, куда могут вести эти процессы: к еще большей поляризации и поддержке только одного полюса или интеграции полярностей.

Хочу более подробно остановиться на работе с диссоциацией. Посмотрим на нее с точки зрения ПТ. Минделл описывает различные формы нашего существования как «параллельные миры» (понятие из квантовой физики), которые существуют независимо друг от друга и являются нелокальными. То, что называется диссоциацией, в данной концепции можно рассматривать как параллельный мир, попадая в который (в диссоциацию), клиенты перестают испытывать угрозу и чувствуют себя зацищенными от травматического опыта. Прошлый опыт травмы также существует в «параллельном мире» и может проявляться через вторжения и флешбеки. Вторжение травматического материала может быть в картинках или в чувствах, что приводит к повторному переживанию травматического опыта. Когда это происходит, клиент чувствует себя, как будто попал в «параллельный мир», где много страха и стресса.

Диссоциативные процессы также можно рассматривать, как возможность уйти в безопасное место, выйти из ситуации, которая была невыносима. Иногда это может сопровождаться выходом из тела и наблюдением себя со стороны. Если мы позволим клиенту последовать за этим процессом, то он может обнаружить себя в месте, где душа и дух могли спасти себя. Во многом этот процесс происходит бессознательно и автоматически, но мы можем предложить клиенту, используя метапозицию и осознанность, отправиться в безопасное место (в параллельный мир) и дать ему возможность оказаться там, развернув это переживание по всем каналам. Часто этот опыт начинает разворачиваться в воображении, но потом через другие каналы наполняется звуками, движениями, ощущениями. Тем самым, клиент может ощутить себя в теле безопасным образом, при этом часто чувствуя поддержку на трансперсональном уровне и контакт с ангелами и другими божественными сущностями, получая доступ к сновидческому и сущностному уровню.

Т.о., с точки зрения ПТ, мы можем посмотреть на то, что стоит за диссоциативными процессами, как на попытку сновидящего тела помочь человеку через выход в «паралельный мир» обрести другой опыт переживания себя и мира. Опыт мира, где нет травмы, а есть другое ресурсное ощущение себя. При этом индивидуальный мир не схлопывается только до мира, захваченного травмой болью, а расширяет свои границы, интегрируя во внутреннюю реальность ресурсы других миров, что может является шагом к обретению целостности и выходу из травмы.

НО (!):Проблематика травматического опыта не будет разрешена, если работая с диссоциацией, мы только следуем за клиентом на сновидческий уровень, уходя в трансперсональный опыт и работу с коллективными архетипами, часто избегая тем самого реального переживания травматического опыта и встречи с болью, агрессией, страхом, беспомощностью, гореванием лицом к лицу, т.к. эти переживания тоже вторичны и их важно пережить, не избегая. Т.к., избегание может формировать более тонкие защиты, а не приводить к переживанию себя реального в реальном мире.

Для клиента же невыносима реальность собственного опыта, и поэтому убегание в трансперсональный опыт, т.е. на другой от реального страдания полюс, очень соблазнительно и флиртует с ним, приводя к состоянию как бы бесконфликтному всему, к иллюзорному ощущению безопасности, контроля и власти. В этом случае расщепление и тонкие уровни диссоциативных процессов будут называться духовным опытом или обретением целостности, но это лишь состояния, часто уводящие от решения реальных проблем и построения здорового ЭГО, энергия травмы осталась в теле, и она не разряжена и не трансформирована.

Сама по себе работа и привлечение ресурсов трансперсонального уровня может помочь запустить механизмы дезактивации травматической энергии при работе с ПТСР и запустить ресурсную воронку, включив неокортекс и правое полушарие, но необходимо вернуться к разрешению травматической ситуации и разрешить ее, простроив диалог между ресурсным и травматическом опытом. Именно так восстанавливаются здоровые связи между подкоркой и неокортексом. Без этого мы поддерживаем избегание!

Также психика при травматическом опыте частично застревает в магическом мышлении, будучи захвачена теневым архетипическим материалом с уровня коллективного бессознательного. Клиенты могут себя идентифицировать с шаманами, людьми, обладающими необычными магическими способностями. Терапевт может обходится с этим, присоединяясь к этой части, поддерживая компенсаторные процессы и укрепляя нарциссические защитные механизмы, связанные с уникальностью и всемогуществом, что также может быть сооблазнительно как для клиента, так и для терапевта, позволять создавать красивые картинки, крутую реальность, уходя в шаманизм или трансперсональные переживания, и избегать здорового переживания беспомощности, горевания и поражения в реальном поддерживающем контакте с терапевтом.

Поэтому необходимо удерживать клиента в консенсусной реальности, не сбегая преждевременно на сновидческий и сущностный уровни, что само по себе не приведет к интеграции, а помогая клиенту, опираясь на ресурсы этих уровней, интегрировать невыносимые психикой переживания в первичную идентичность и поддерживать простраивание ЭГО и эго функций, в том числе ощущение базовой безопасности, заземление, центрирование, ощущение границ, связи с собой, другими людьми, событиями, процессами в жизни, возможность переживать глубокие чувства без диссоциации, ощущение своего ядра и ядерной идентичности.

Т.о., при травматическом опыте, при такой сложной системе примитивных защитных механизмов, включающихся автоматически и «стоящих насмерть», препятствуя интеграции невыносимого травматического опыта, у нас как у терапевтов есть сложная задача понимать, что, зачем и как мы будем поддерживать. Нам важно осознавать, что следование за всеми процессами, без понимания их механизмов, может привести клиента к еще большей диссоциации, ретравматизации, компенсации, инфляции эго, компульсивным защитам или же интеграции.

На мой взгляд, методология процессуального подхода в чистом виде не может быть применима к работе с ПТСР, она должна быть адаптирована и дополнена пониманием физиологии травмы, а также специфики процессов, которые мы поддерживаем или не поддерживаем. В этом нам могут помочь, в том числе, телесноориентировпнные подходы, опирающиеся на знания нейропсихологии при работе с ПТСР.